Relación de PM2, 5 y Enfermedad Respiratoria Aguda en un territorio de Colombia: Modelos Aditivos Generalizados / Relationship between PM2. 5 and Acute Respiratory Disease in a Colombian region: Generalized Additive Models

Introducción: El efecto deletéreo de material particulado fino exterior sobre la salud respiratoria de la población de niños y de adultos mayores, es de interés en salud pública. Objetivo: Establecer el efecto de la contaminación por Material Particulado de menos de 2,5 μm de diámetro (PM2,5), sobre la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) en los menores de 5 y personas de mínimo 65 años, ajustado por variables meteorológicas y climáticas, en los municipios del Área Metropolitana del Valle de Aburrá (Colombia), 2008 a 2015. Materiales y métodos: Estudio ecológico con información de la red de vigilancia de calidad del aire y de registros de prestación de servicios de salud. Se construyeron Modelos Aditivos Generalizados con función de enlace Poisson y suavización spline. Para cada rezago distribuido se calculó la medida de la asociación e intervalo de confianza. Resultados: Los casos de ERA aumentaron significativamente en los menores de 5 años en Envigado y Caldas (43,3% vs 29,6%) y en los de 65 y más años, en Medellín (13,2%) por cada incremento de 10 µg/m3 en PM2,5 al día quince a partir de la exposición. Conclusiones: Los eventos diarios respiratorios tuvieron especial frecuencia en Medellín y en municipios de la zona sur.

Introduction: The harmful effect of fine particulate matter on the respiratory health of child and elderly populations is a concern for public health. Objective: To establish the effect of pollution by less than 2.5 μm in diameter (PM2.5) particulate matter on Acute Respiratory Disease (ARD) during 2008-2015 in children younger than 5 and adults older than 65 from the Metropolitan Area of the Aburrá Valley (Colombia), adjusting for meteorological and climate variables. Materials and methods: Ecological study with information from the air quality surveillance network and individual records of health providers. Generalized Additive Models were developed using smoothing spline Poisson models. The assessment of the association and confidence intervals were calculated for each distributed lag. Results: For each 10 µg/m3 increment in PM2,5 and the day 15 post-exposure, ARD cases increased significantly in populations who are younger than 5 and older than 65 in Envigado and Caldas (43.3% vs. 29.6%) and Medellín (13.2%), respectively. Conclusions: Daily respiratory events had a special frequency in Medellín and the municipalities of the southern region.

Colombia: ¿qué ha pasado con su reforma de salud? / Colombia: what has happened with its health reform?

La reforma de salud adoptada en Colombia en 1993 fue promovida por diferentes agencias como el modelo a seguir en materia de política sanitaria. Siguiendo los lineamientos del Consenso de Washington y del Banco Mundial, el Gobierno de Colombia, con el apoyo de élites políticas y económicas nacionales reorganizó la gestión de los servicios de salud con base en principios del mercado, desmontó el sistema estatal, incrementó las finanzas del sector, asignó la administración del sistema al sector privado, segmentó la prestación de los servicios y promovió la interacción de los actores en un esquema de competencia de baja regulación. Después de 20 años de implantación, el modelo colombiano evidencia serias fallas y es objeto de controversia. El Estado se debilitó como ente rector de la salud; los grupos privados que administran los recursos se configuraron como fuertes núcleos de poder económico y político, y aumentaron las vulneraciones al derecho a la salud. Adicionalmente, la corrupción y el sobrecosto de los servicios han puesto en crisis la sostenibilidad del sistema, y la red estatal se encuentra en peligro de cierre. Pese a su desprestigio en el ámbito interno, varios agentes dentro y fuera del país propenden por mantener el modelo con base en reformas coyunturales.

The health reform adopted in Colombia in 1993 was promoted by different agencies as the model to follow in matters of health policy. Following the guidelines of the Washington Consensus and the World Bank, the Government of Colombia, with the support of national political and economic elites, reorganized the management of health services based on market principles, dismantled the state system, increased finances of the sector, assigned the management of the system to the private sector, segmented the provision of services, and promoted interaction of actors in a competitive scheme of low regulation. After 20 years of implementation, the Colombian model shows serious flaws and is an object of controversy. The Government has weakened as the governing entity for health; private groups that manage the resources were established as strong centers of economic and political power; and violations of the right to health increased. Additionally, corruption and service cost overruns have put a strain on the sustainability of the system, and the state network is in danger of closing. Despite its loss of prestige at the internal level, various actors within and outside the country tend to keep the model based on contextual reforms.

Análisis de la actualización del Plan Obligatorio de Salud del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, 2009-2012 / An analysis of the updating of the Colombian social security system's mandatory health plan, 2009-2012

Objetivo Analizar, desde la perspectiva del derecho a la salud, la actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, comparando los contenidos del POS vigente hasta el 31 de diciembre de 2009 (POS-2009) con los contenidos del POS vigente a partir del 1 de enero del año 2012. Metodología Estudio descriptivo que indagó las modificaciones cuantitativas y las características de esas modificaciones del POS-2012 en comparación con el POS-2009. Resultados Hubo variación importante en el número y en las características de los servicios y de los medicamentos entre los POS comparados. En total se incluyeron 1 724 nuevos procedimientos y 128 nuevos medicamentos en el POS-2012, al tiempo que se excluyeron 366 procedimientos y 79 medicamentos. Algunas de esas inclusiones se corresponden con la frecuencia de demandas mediante acciones de tutela en el período 2009-2011. Discusión y conclusiones Hay avances significativos en los contenidos del POS-2012 que responden a algunas de las más frecuentes demandas de la población.(AU)

Objective Analyzing the updating the Colombian social security system's mandatory health plan (MHP),from a perspective of the right to health, by comparing and contrasting MHP content valid until 31st December 2009 (POS-2009) with MHP content from 1st January 2012 onwards (POS-2012). Methodology This was a descriptive study aimed at ascertaining the quantitative changes made and comparing the characteristics of modifications made in POS-2012 to POS-2009. Results Variation was observed between the two versions of the MHP regarding the number and characteristics of services and drugs;1,724 new procedures and 128 new medicines were included in the 2012 MHP, while 366 procedures and 79 medicines present in the 2009 MHP were excluded from MHP 2012. Some inclusions were related to frequent writs being issued from 2009-2011demanding access to such procedures and drugs. Discussion and Conclusions Significant progress was found regarding the content of the 2012 MHP compared to 2009 provision, thereby addressing some of the population's most frequent writs and plaints.(AU)

Probabilidades de empleo-desempleo en Medellín: evidencia empírica para pensar un seguro de desempleo en Colombia / Employment and unemployment probabilities in Medellin: empirical evidence for thinking unemployment insurance in Colombia

OBJETIVOS: estimar las probabilidades de empleo-desempleo de la fuerza laboral del área metropolitana de Medellín-Colombia y analizar la duración del desempleo según características individuales y tiempo de búsqueda de empleo de un grupo de trabajadores cesantes de esta área en el año 2004, a fin de aportar evidencia científica para la toma de decisiones en materia de políticas de protección social. METODOLOGIA: estudio descriptivo de corte transversal que utilizó fuentes de información secundaria y primaria. Dos categorías centrales de análisis se definieron para los propósitos del estudio: fuerza laboral ocupada y fuerza laboral cesante. Para los fines pertinentes, se aplicaron técnicas de regresión logística y de estimación no paramétrica tipo Kaplan-Meier de tablas de supervivencia. RESULTADOS los cesantes de sexo femenino, con edad superior a los 44 años, educación media y experiencia laboral en los sectores de la industria y el comercio, fueron los que registraron mayores probabilidades de permanecer desempleados y, por tanto, mayor tiempo promedio de búsqueda de empleo. DISCUCION: los principales hallazgos del estudio y su relación con otros de carácter local y nacional evidencian que buena parte del desempleo en Colombia es de larga duración y este precedente debería orientar la discusión sobre los alcances y las características de un seguro de desempleo.

OBJECTIVE::to estimate the probability of employment and unemployment of the labor force in the metropolitan area of Medellin-Colombia and analyze the duration of unemployment by individual characteristics and job search time of a group of unemployed workers in this area in 2004, to provide scientific evidence for making decisions on social protection policies. METHODOLOGY cross sectional study that used secondary sources and primary. Two central categories of analysis were defined for the purposes of the study: labor force employed and unemployed labor force. For relevant purposes of the study, logistic regression and nonparametric estimation of Kaplan-Meier survival tables techniques were applied. RESULTS : the unemployed men, aged between 29 and 44 years, with university education and work experience in the service sector, were the least likely to remain registered unemployed, and therefore lower average seek time employment. DISCUSSION : the main findings of the study and its relationship with other local and national, evidence that much unemployment in Colombia is long lasting and that this should focus the discussion on the scope and nature of unemployment insurance.

Costo-efectividad de un tratamiento antituberculoso alternativo: seguimiento a convivientes residenciales de los pacientes / Cost-effectiveness of an alternative tuberculosis treatment: home-based guardian monitoring of patients

Objetivo. Estimar la relación de costo-efectividad del tratamiento de corta duración bajoobservación directa (DOTS), comparándolo con una variación de dicho tratamiento, que incluyeun mayor seguimiento a los convivientes residenciales de los pacientes (DOTS-R) parael tratamiento de tuberculosis (TB).Métodos. Tomando una perspectiva social que incluye los costos para las institucionesde salud, para los pacientes y sus familiares, y para otras entidades que contribuyen a hacerefectiva la operación del programa, se evaluaron los costos incurridos con cada una de las dosestrategias y se estimaron razones costo-efectividad adoptando las medidas de efecto usadas porlos programas de control. La estimación de los costos de cada una de las dos estrategias incluyelos correspondientes a las instituciones de salud que administran el tratamiento, los pacientesy sus familiares, y los de la secretaría de salud que gestiona los programas de salud pública anivel municipal. Con base en estos costos y el número de casos curados y tratamientos terminadoscomo medidas de resultado de cada una de las estrategias evaluadas, se calcularon lasrazones costo-efectividad y costo incremental.Resultados. El DOTS-R se halló más costo-efectivo para lograr tratamientos exitosos queel DOTS. El DOTS-R registró costos de entre US$ 1 122,4 y US$ 1 152,7 por caso curado,comparados con valores de entre US$ 1 137,0 y US$ 1 494,3 correspondientes al DOTS. Laproporción de casos tratados con éxito fue mayor con DOTS-R que con DOTS.Conclusiones. El DOTS-R es una alternativa costo-efectiva promisoria para mejorar elcontrol de la TB en sitios endémicos. Se recomienda a las autoridades del sector salud incorporaren su gestión institucional del programa contra la TB, acciones de seguimiento de losconvivientes de pacientes, con la participación del personal de salud y los recursos físicos yfinancieros que apoyan actualmente dicho programa.

Objective. Estimate the cost-effectiveness ratio of the directly observed treatmentshort course (DOTS) for treatment of tuberculosis (TB), comparing it to a variation ofthis treatment that includes increased home-based guardian monitoring of patients(DOTS-R).Methods. Taking a social perspective that includes the costs for the healthinstitutions, the patients, and their family members, and for other entities thatcontribute to making operation of the program effective, the costs incurred with eachof the two strategies were evaluated and the cost-effectiveness ratios were estimatedadopting the measures of effect used by the control programs. The estimate of the costof each of the two strategies includes the cost to the health institutions that administertreatment, the patients and their family members, and the cost to the Ministry ofHealth that manages public health programs on the municipal level. Based on thesecosts and the number of cases cured and treatments completed as outcome measuresof each of the strategies evaluated, the cost-effectiveness ratio and incremental costwere calculated.Results. The DOTS-R was found to be more cost-effective for achievement ofsuccessful treatments than the DOTS. The DOTS-R recorded costs of US$ 1 122.40 toUS$ 1 152.70 for each case cured compared to values of US$ 1 137.00 to US$ 1 494.30for the DOTS. The percentage of cases treated successfully was higher with DOTS-Rthan with DOTS.Conclusions. The DOTS-R is a promising cost-effective alternative for improvedcontrol of TB in endemic areas. It is recommended that the health authorities includehome-based guardian monitoring of patients in their institutional management of theTB program, with the participation of health workers and the physical and financialresources that currently support this program.

Un enfoque de gobernanza aplicado al análisis de una investigación sobre trabajadores cesantes en Medellín, Colombia / A governance approach applied to analysing research into unemployed workers in the city of Medellin in Colombia

Objetivo Realizar un ejercicio académico de aplicación de las categorías analíticas del enfoque de gobernanza desarrollado por Marc Hufty para comprender el proceso de relacionamiento de actores sociales en un proyecto de investigación e intervención que estudió las condiciones socioeconómicas y de aseguramiento en salud de los trabajadores cesantes-TC en la ciudad de Medellín-Colombia en los años 2004 y 2007 y que incorporó la propuesta de una política pública para garanti-zar la continuidad de su aseguramiento en salud. Metodología Se trató del examen como caso de un proceso de investigación e intervención, en el que los investigadores fueron uno de los actores involucrados. La caracterización de los actores involucrados incluyó: nivel de inserción/ involucramiento en el problema; poder de decisión en la política pública pro-puesta; características, fuerza y dinámica de sus percepciones, expectativas y propuestas sobre el problema del desempleo y del aseguramiento en salud cuando alguien queda cesante; características de su interacción con otros actores. Resultados Se encontró que las dimensiones analíticas propuestas por Hufty (actores, normas sociales, puntos nodales y procesos) resultaron útiles para describir y comprender el proceso de interacción de actores sociales involucrados en la investigación y la propuesta de intervención que sirvió como caso de estudio. Conclusiones El marco analítico de gobernanza propuesto por Hufty fue útil para entender cómo interactuaron los sujetos sociales, cuáles fueron las normas acogi-das para interactuar, cuáles nodos de actuación fueron más importantes y los pro-gresos alcanzados durante el proceso.

Objective Performing an academic exercise aimed at applying the analytical categories from the governance approach developed by Marc Hufty et al., to understand social actors’ relationships in an investigation and intervention project studying so-cioeconomic conditions and seeking to guarantee health insurance continuity for those workers who had lost their work in the city of Medellin, Colombia, from 2004 to 2007. Methodology A process of investigation and intervention was examined as a casestudy in which researchers were one of the actors so involved. Characterising stake-holders included: their level of inclusion/involvement in the problem; their power for influencing public policy proposals; their perceptions and proposals’ characteristics, power and dynamics regarding the problem of unemployment and health insurance when someone has lost her/his work; and the characteristics of their interaction with other actors. Results The results showed that the four analytical dimensions proposed by Hufty (actors, social norms, nodal points and processes) were useful for describing and understanding the interaction of the actors involved in the research and intervention proposal being analysed here (i.e. the case-study). Conclusions It was concluded that the analytical governance framework proposed by Hufty was useful for understanding how the social subjects interacted; these were the rules which were taken for describing their interaction, being the most important nodes for interaction and progresses achieved whilst implementing the intervention proposal.

Una propuesta de innovación en políticas de aseguramiento en salud, basada en hallazgos de investigación: el caso de los trabajadores cesantes en Medellín, Colombia / An innovative proposal for health insurance policies based on research results: the case of unemployed in Medellin, Colombia

A pesar del debate académico acerca de la utilización de los resultados de las investigaciones en el proceso de formación de políticas públicas en salud, existe consenso sobre la relevancia del tema y la necesidad de analizar experiencias que ayuden a clarificar aspectos todavía confusos. Este artículo presenta la experiencia de trabajo conjunto entre investigadores académicos y tomadores de decisión políticos en salud del nivel regional y local. El estudio estableció las condiciones socioeconómicas, el ciclo empleo-desempleo y las características del aseguramiento en salud de los trabajadores cesantes en el Area Metropolitana del Valle de Aburrá (Antioquia, Colombia) en el año 2005. Con base en los resultados se elaboró una propuesta de intervención que busca garantizar la sostenibilidad de su aseguramiento en salud y de sus familias. Se analizan las potencialidades y dificultades del proceso de interacción y se discute la influencia que pueden tener los resultados de la investigación en la formación de políticas públicas en salud, como también las dificultades que impone la realidad concreta y el proceso político para la implementación de la innovación propuesta.

In recent decades there has been an important academic debate on how to transfer research-based knowledge to the health policy-making process. Despite an intensive controversy and various approaches to the problem, there is basic consensus concerning both the academic relevance and the usefulness of further evaluation of concrete experiences that allow conclusions and clarification of what are still confusing issues. The current article discusses a joint research experience by professors and local and regional health policy-makers. The research focused on the socioeconomic conditions, duration of the employment/unemployment cycle, and features of health insurance for workers that lost their jobs in the Greater Metropolitan "Valle de Aburrá" Area (Antioquia, Colombia) in 2005, as the basis for a proposal to guarantee the maintenance of health insurance for these workers. The potentialities and difficulties of the interactive process are analyzed. The article is also intended to elucidate how scientific outcomes influence policymaking in health, as well as the difficulties imposed by concrete reality and the political process for implementing the innovative proposal.

Impacto de la reforma colombiana de la seguridad social sobre la dinámica y características del aseguramiento en salud / Impact of the Colombian reform of social security on the dynamics and characteristics of health insurance

Uno de los objetivos más importantes de la reforma de la seguridad social en salud de 1993 consistió en aumentar rápidamente la cobertura en salud, que se calculaba en el 75 por ciento antes de la reforma. La meta propuesta pretendía lograr la cobertura total en el año 2001, para lo cual se introdujeron cambios importantes en los mecanismos de aseguramiento y financiación, que indujeran a que una mayor proporción de la población accediera a los servicios por medio del aseguramiento mediante aportes hechos con base en los ingresos y se disminuyera la proporción de la población que accedería a los servicios mediante el subsidio oficial.Estos cambios se inscriben en el conjunto de transformaciones institucionales que el gobierno y los grupos dirigentes desencadenaron desde comienzos de la década de los 90, bajo el auspicio de doctrinas económicas y sociales que reclaman restarle dinamismo a la interverción del estado en la orientación de la economía y la asignación de los recursos sociales.El objetivo de esta investigación consistió en determinar la evolución de la cobertura lograda por el sistema de seguridad social en salud en todo el país entre 1995 y 1998, así como algunas características de dicha cobertura. Se realizó un estudio descriptivo- retrospectivo utilizando técnicas de investigación documental cualitativas y cuantitativas para caracterizar la dinámica del aseguramiento en salud de la población y descubrir algunas características de ese aseguramiento.Los resultados muestran que la cobertura lograda por el sistema hasta julio de 1998 por medio de sus dos régimenes era de 49,1 por ciento de la población del país (18,3 por ciento con el régimen subsidiado y 30,8 por ciento con el régimen contributivo), logro que dista mucho de la meta de cobertura universal propuesta para el año 2001. Así mismo se encontraron indicadores de que persisten grandes inequidades en el aseguramiento, cuando se comparan las regiones del país y los grupos etáreos